Metotrexato

El metotrexato es el medicamento más importante en el arsenal terapéutico de la reumatología. Es el fármaco antirreumático modificador de enfermedad (FARME) de elección como primera línea en artritis reumatoide y muchas otras enfermedades autoinmunes. Décadas de experiencia clínica lo respaldan como un tratamiento eficaz, accesible y, con el monitoreo adecuado, seguro a largo plazo.

¿Qué es el metotrexato?

Es un antagonista del ácido fólico que actúa sobre múltiples vías del sistema inmune. A las dosis utilizadas en reumatología (bajas en comparación con las dosis oncológicas), su mecanismo principal es antiinflamatorio e inmunomodulador: reduce la proliferación de linfocitos activados y disminuye la producción de citoquinas inflamatorias. No es un inmunosupresor en sentido estricto, sino un modulador específico de la respuesta autoinmune.

¿Para qué enfermedades se usa?

Es el medicamento más versátil de la reumatología, indicado en:

• Artritis reumatoide: tratamiento de primera línea desde el diagnóstico
• Artritis psoriásica: especialmente con afección cutánea concomitante
• Espondilitis anquilosante con manifestaciones periféricas
• Lupus eritematoso sistémico con compromiso articular o cutáneo
• Dermatomiositis y polimiositis
• Vasculitis: arteritis de células gigantes, granulomatosis con poliangeítis
• Sarcoidosis sistémica
• Uveítis recurrente o refractaria

Esquema de dosificación

La dosis típica en reumatología es de 7.5 a 25 mg una vez por semana (no diariamente, a diferencia de su uso oncológico). Esta dosis semanal es la diferencia clave que hace al tratamiento bien tolerado:

• Inicio: 7.5–10 mg semanales por vía oral
• Escalamiento progresivo cada 4 semanas según respuesta y tolerancia
• Dosis objetivo: 15–25 mg semanales
• Suplementación obligatoria con ácido fólico 5 mg al día (excepto el día del metotrexato) para reducir efectos adversos
• Vía subcutánea cuando la vía oral causa molestias gastrointestinales o ante necesidad de dosis altas (mejor biodisponibilidad)
• Tiempo a respuesta: 6–8 semanas para efecto inicial, hasta 12 semanas para efecto completo

Efectos adversos y monitoreo

La mayoría de efectos adversos son leves y manejables, pero requieren vigilancia regular:

• Náuseas, malestar gastrointestinal (los más frecuentes): se reducen con suplementación de folatos
• Elevación de transaminasas hepáticas: requiere monitoreo trimestral
• Toxicidad hematológica: leucopenia, trombocitopenia (raras pero importantes)
• Toxicidad pulmonar: neumonitis por metotrexato (rara pero potencialmente grave)
• Úlceras orales: indican necesidad de ajustar folatos
• Mayor riesgo de infecciones (modesto)
• Monitoreo de laboratorio: biometría hemática, función hepática y renal cada 4–8 semanas durante ajuste, cada 3 meses una vez estable

Precauciones y contraindicaciones

Existen contraindicaciones absolutas que deben verificarse antes de iniciar tratamiento:

• Embarazo y planificación reproductiva: teratógeno; suspender al menos 3 meses antes de la concepción en ambos sexos
• Lactancia: contraindicado
• Enfermedad hepática activa o consumo excesivo de alcohol
• Insuficiencia renal severa (TFG <30 ml/min)
• Citopenias significativas
• Inmunodeficiencia o infecciones activas no controladas
• Evitar trimetoprim/sulfametoxazol (potencia toxicidad hematológica)
• Vacunación: completar esquemas inactivados antes de iniciar; vacunas vivas contraindicadas durante tratamiento

Ventajas como tratamiento de primera línea

A pesar de la aparición de terapias biológicas más sofisticadas, el metotrexato sigue siendo la base del tratamiento por razones sólidas: eficacia comprobada en décadas de uso, costo accesible (especialmente comparado con biológicos), administración semanal cómoda, perfil de seguridad bien establecido, y compatibilidad con prácticamente todos los biológicos (la combinación metotrexato + biológico es más eficaz que biológico solo en muchas indicaciones). Por estos motivos, las guías internacionales mantienen al metotrexato como tratamiento inicial en la mayoría de las enfermedades autoinmunes articulares.